……………………., dn…………………………………..20.... r.
                                                                			
...........................................................
     
...........................................................

...........................................................
(nazwisko i imię /nazwa, 
adres wnioskodawcy)
                                                                             
Burmistrz Miasta i Gminy Wschowa

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej 
z dnia 6 września 2001 r. zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Proszę o przekazanie informacji w następujący sposób*:
 bezpośrednio w komórce realizującej wniosek
 przekazanie informacji telefonicznie, pod numer telefonu:……………………………………………… 
 przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres:………………………………………………………
 przesłanie informacji pocztą na adres: ……………………………………………………………………….
 przesłanie informacji poprzez platformę ePUAP

Proszę o przekazanie informacji w następującej formie**:
 dostęp do przeglądania informacji w Urzędzie
 kserokopii 
 plików komputerowych
 na płycie CD lub CD/RW
 inne ...................................................................................................

……………………………………………..
                                                                        (podpis wnioskodawcy)
Uwagi:
* należy zaznaczyć stawiając znak x w okienku .

Udostępnienie informacji publicznej jest bezpłatne, jednak z żądaniem udostępnienia informacji w określonej formie mogą wiązać się dodatkowe koszty, które ponosi wnioskodawca. Wnioskodawca zostanie o nich powiadomiony w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku. Część drugą wniosku stanowi informacja na temat przetwarzania danych osobowych Wnioskodawcy. Nie należy jej składać razem z wnioskiem. 

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych

 Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1.	Administratorem danych osobowych jest: Burmistrz Miasta i Gminy Wschowa, ul. Rynek1, 
67-400 Wschowa.
2.	W Urzędzie wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez
 e-mail: ochronadanychosobowych24@gmail.com lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3.	W większości przypadków dane osobowe przetwarzane są w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze. Obowiązki te wynikają z ustaw określających zadania Gminy i innych przepisów powszechnie obowiązujących, jakie mają zastosowanie dla jednostek samorządu terytorialnego. Dane przetwarzamy również wtedy, jeśli jest to niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym, do wykonania umowy lub za zgodą osoby, której dane dotyczą, w zależności od rodzaju sprawy. Szczegółowe informacje nt. podstaw prawnych przetwarzania danych osobowych, jakie mają zastosowanie podczas załatwiania konkretnej sprawy można uzyskać poprzez kontakt z wydziałem odpowiedzialnym za jej realizację, w Biuletynie Informacji Publicznej, w punktach obsługi klientów, a w niektórych przypadkach bezpośrednio na formularzach wypełnianych przez klientów Urzędu.
4.	Dane, po zrealizowaniu celu dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych 
i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora.
5.	Osoby, których dane dotyczą, mają prawo do:
•	dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także przenoszenia danych (w granicach określonych w Rozdziale III ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.),
•	cofnięcia wcześniej wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych
6.	W większości przypadków podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym niezbędnym do zrealizowania praw i obowiązków stron postępowania. Niekiedy natomiast ich podanie jest dobrowolne, ale niezbędne do wykonania określonych czynności.  Szczegóły w tym zakresie znajdują się w Biuletynie Informacji Publicznej, w punktach obsługi klientów, a w niektórych przypadkach bezpośrednio na formularzach wypełnianych przez klientów. Dane otrzymujemy także od innych organów władzy publicznej oraz podmiotów wykonujących zadania publiczne w zakresie i w celach wynikających z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. 
7.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
8.	Odbiorcami danych mogą być podmioty realizujące usługi w imieniu i na rzecz Administratora, 
w tym podmioty zajmujące się obsługą informatyczną Administratora.